Poliartrite reumatoide: sapere tutto

Cos'è la poliartrite reumatoide?

Definizione

La poliartrite reumatoide (PR) è un Reumatismo Infiammatorio Cronico (RIC). È simmetrica (colpisce la stessa articolazione su entrambi i lati del corpo), distruttiva e deformante, e colpisce sia le piccole che le grandi articolazioni sinoviali (articolazioni mobili) con una predilezione per le articolazioni di mani, polsi e piedi. È una malattia autoimmune (attivazione del sistema immunitario dell'individuo contro il proprio corpo). Provoca numerosi disturbi nel corpo ed è accompagnata da varie manifestazioni extra-articolari. Si sviluppa in attacchi, intervallati da periodi di calma (riduzione dei sintomi della malattia). Senza trattamento, peggiora e tende a diventare invalidante. La diagnosi e il trattamento precoce sono quindi necessari.

In primo luogo, c'è un'infiammazione della membrana sinoviale chiamata sinovite (questa membrana è un sottile strato di cellule che riveste l'interno della cavità articolare), seguita dalla moltiplicazione delle cellule sinoviali e dall'ispessimento della membrana. C’è poi versamento del liquido sinoviale (fluido prodotto dalla membrana sinoviale o sinovio) nell'articolazione, causando gonfiore e dolore, con danni alla cartilagine, ai legamenti e ai muscoli. Alla fine l'osso viene eroso e l'articolazione distrutta.

Tutte le articolazioni possono essere colpite: più comunemente le mani, i polsi, le ginocchia e i piedi, ma anche la colonna cervicale, le spalle, i gomiti e le anche possono essere colpite. Infine, si possono osservare deformazioni caratteristiche delle dita: mazzuolo, collo di cigno o asola.

La poliartrite reumatoide è comune?

È la forma più comune di malattia infiammatoria cronica delle articolazioni. Colpisce circa lo 0,2-0,5% della popolazione generale, il che rappresenterebbe circa 200.000 pazienti in Francia e 21 milioni nel mondo. È tre volte più comune nelle donne (80% dei pazienti affetti da poliartrite reumatoide), e i primi sintomi appaiono generalmente tra i 40 e i 50 anni.

Sintomi e complicazioni della poliartrite reumatoide

L'inizio della malattia è insidioso: i primi sintomi sono apparentemente benigni, ma in realtà nascondono la gravità della malattia.

I sintomi principali sono il dolore articolare a riposo (peggiore di notte e al mattino), tumefazione (gonfiore) e la rigidità mattutina prolungata che diminuisce dopo che le articolazioni sono state mobilizzate e riscaldate al mattino. 

All'inizio della malattia, i danni alle articolazioni sono localizzati principalmente nelle estremità (specialmente quelle vicine alle mani). Sono bilaterali e simmetriche (lo stesso gruppo di articolazioni è colpito su entrambi i lati del corpo). 

La malattia può anche essere accompagnata da una significativa stanchezza e perdita di appetito, a causa delle sue componenti infiammatorie e autoimmuni.

Successivamente, la poliartrite reumatoide è caratterizzata da un'infiammazione persistente, flare-up progressivi, deformazione e distruzione progressiva delle articolazioni, associata a complicazioni extra-articolari ossee, viscerali, infettive, ecc... 

Le manifestazioni extra-articolari sono numerose:

• sistemiche: anoressia, febbre, affaticamento, perdita di peso, suscettibilità alle infezioni;
• muscoloscheletriche: osteoporosi, atrofia muscolare, tendinite;
• neurologiche: compressione del midollo spinale, neuropatia periferica;
• cardiovascolari: pericardite, miocardite, endocardite, disturbi del ritmo;
• polmonari: alveolite, bronchiolite, noduli;
• linfoematologiche: adenopatie generalizzate, anemia, trombocitosi, eosinofilia, splenomegalia;
• cutanee: noduli sottocutanei, atrofia della pelle;
• oculari: sclerite, cheratocongiuntivite sicca;
• La sindrome di Gougerot-Sjögren, che coinvolge gli occhi e la bocca asciutti, può essere vista in pazienti con PR.

Cause e fattori di rischio della poliartrite reumatoide

La poliartrite reumatoide è multifattoriale:

• Ci sono predisposizioni genetiche: con la presenza dei geni HLA-DR4 (trovati nel 60% dei pazienti) e HLA-DR1 (nel 30%) che partecipano alla reazione autoimmune (avendo una funzione di presentare antigeni alle cellule immunitarie). La PR è da due a tre volte più comune nelle famiglie degli individui colpiti.
• Anche molti fattori ambientali sono responsabili: la poliartrite reumatoide è più comune, più grave e meno reattiva al trattamento nei fumatori. La malattia è 3 volte più comune nelle donne che negli uomini. Il picco della malattia è intorno ai 45 anni. Infine, ci sono variazioni geografiche nella frequenza della malattia (ad esempio, una maggiore prevalenza nel sud-est della Francia).
• Sono stati incriminati anche alcuni agenti infettivi, come il virus Epstein-Barr o i batteri P. gingivalis e A. actinomycetemcomitans, ma il loro ruolo resta da confermare.

Diagnosi della poliartrite reumatoide

La diagnosi di poliartrite reumatoide deve essere fatta il più presto possibile per evitare la progressione della malattia, compresi i danni articolari gravi e invalidanti. La diagnosi e la gestione precoci permettono anche una risposta più ottimale al trattamento.

Si basa prima di tutto sull'interrogatorio e sull'esame clinico del paziente. Si stabilisce quando si osservano almeno 4 criteri della seguente lista, per almeno 6 settimane:

• Rigidità al risveglio (> 1 ora);
• Artrite di 3 o più articolazioni;
• Artrite delle articolazioni della mano;
• Artrite simmetrica;
• Noduli reumatoidi (noduli duri e indolori sotto la pelle): abbastanza rari.

Possono essere richiesti esami radiologici (radiografie) per confermare l'esame clinico. Le aree solitamente coinvolte sono le mani, i polsi e i piedi (anche se le radiografie sono spesso normali all'inizio della malattia). Ulteriori esami come l'ecografia ossea e articolare o la risonanza magnetica possono anche essere eseguite per osservare l'infiammazione della membrana sinoviale o i primi segni di erosione ossea.

Infine, un esame del sangue può essere prescritto per cercare marcatori biologici di infiammazione come la proteina C-reattiva (CRP) e la valutazione della velocità di sedimentazione (VES), che è la velocità con cui i globuli rossi cadono in un tubo di sangue verticale). Un livello elevato di CRP nel sangue (>6 mg/L) o una velocità di sedimentazione (maggiore di 20 minuti nei pazienti più giovani e maggiore di 35 minuti dopo i 65 anni) indica un'infiammazione.

Si cerca anche la presenza del fattore reumatoide (presente nell'80% delle PR ma spesso negativo nelle forme iniziali), degli anticorpi anti-proteine citrullinate (ACPA o anti-CCP, anticorpi molto utili per la diagnosi precoce di PR poiché hanno una specificità superiore al 95%) e degli anticorpi antinuclei (diretti contro i nuclei delle proprie cellule e presenti in ⅓ dei casi di PR). ACPA o anti-CCP hanno sia un ruolo diagnostico che prognostico nella malattia (la loro presenza è associata a un’evoluzione più grave con più erosioni).

Inoltre, sono stati creati dei sistemi di misurazione per valutare l'attività della malattia, e quindi valutare l'efficacia del suo trattamento (rallentare e stabilizzare il danno articolare):

• Il punteggio DAS 28 (Disease Activity Score)  prende in considerazione 28 siti articolari. Valuta il numero di sinoviti e di articolazioni gonfie e doloranti alla palpazione, la valutazione complessiva della malattia da parte del paziente sulla scala analogica visiva o VAS (scala da 0 a 100) così come la VES o CRP. Così, secondo i criteri di attività e risposta dell'EULAR (European League Against Rheumatism), l'attività della PR segue i seguenti punteggi DAS 28:

DAS 28 < 2,6: remissione

2.6 ≤ DAS 28 ≤ 3.2: bassa attività PR

3.2 ≤ DAS 28 ≤ 5.1: attività PR moderata

SAR 28 > 5.1: forte attività PR

• L'indice SDAI (Simplified Disease Activity Index): il calcolo si fa sommando il numero di sinoviti (su 28) + il numero di articolazioni dolenti alla pressione (su 28) + la valutazione globale dell'attività da parte del paziente + quella del medico (VAS da 0 a 10 cm) + CRP (in mg/dl):

Punteggio SDAI ≤ 3,3: remissione

Punteggio SDAI ≤ 11: basso livello di attività

Punteggio SDAI ≤ 26: livello medio di attività

Punteggio SDAI > 26: alto livello di attività

• L’indice CDAI (Clinical Disease Activity Index): il calcolo si fa sommando il numero di sinoviti (su 28) + il numero di articolazioni dolenti alla pressione (su 28) + la valutazione globale dell'attività da parte del paziente + quella del medico (VAS da 0 a 10 cm):

Punteggio SDAI ≤ 2,8: remissione

Punteggio SDAI ≤ 10: basso livello di attività

Punteggio SDAI > 10: livello medio di attività

• Infine, lo strumento di disabilità funzionale specifico per la PR: l'HAQ (Health Assessment Questionnaire) valuta otto domini o categorie di attività quotidiane (vestirsi, alzarsi, mangiare, camminare o lavarsi) nell'ultima settimana. Sono possibili 4 tipi di risposte:

0: nessuna difficoltà

1: con qualche difficoltà

2: con molta difficoltà

3: incapace di farlo

Un punteggio globale di 0 corrisponde a nessuna incapacità e un punteggio di 3 corrisponde a un'incapacità massima di eseguire questo compito della vita quotidiana.

I trattamenti della poliartrite reumatoide

Gli obiettivi del trattamento della poliartrite reumatoide sono molteplici. Da una parte, il trattamento sintomatico riduce il dolore e l'infiammazione e quindi migliora il comfort di vita dei pazienti. D'altra parte, il trattamento di base rallenta l'evoluzione della malattia e previene così la comparsa di complicazioni (articolari ed extra-articolari). Oggi, questo trattamento può portare a una remissione prolungata.

Trattamento sintomatico del dolore

Il trattamento del dolore si basa principalmente sull'uso del paracetamolo (Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®) ma si possono usare anche analgesici più potenti (codeina, tramadolo). Tuttavia, questi ultimi hanno più effetti indesiderati (in particolare una dipendenza significativa). La loro prescrizione deve quindi essere regolata. L'uso della morfina rimane eccezionale.

Per ridurre l'infiammazione, si usano farmaci antinfiammatori. Questi includono i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e i farmaci antinfiammatori steroidei (o corticosteroidi) come il prednisone (Cortancyl®) e il prednisolone (Solupred®) usati per via orale, o il metilprednisolone usato per i flare-up per via endovenosa in bolo).

Anche il trattamento fisico aiuta a limitare il dolore e le deformità: si può ricorrere alle ortesi (stecche per limitare le deformità), alla terapia occupazionale (per imparare a evitare gesti dolorosi) e alla rieducazione (per rafforzare il tono muscolare e la mobilità articolare).

Infine, un trattamento locale può essere considerato quando l'infiammazione articolare persiste nonostante il trattamento medico: infiltrazioni di corticosteroidi nell'articolazione (o più raramente la sinoviortesi, che corrisponde a iniezioni di prodotti radioattivi nell'articolazione per fermare lo sviluppo di cellule sinoviali infiammatorie).

Infine, il trattamento chirurgico delle lesioni articolari può alleviare il dolore o ripristinare la funzionalità di un'articolazione distrutta, anche se il ricorso alla chirurgia è diventato sempre più raro a causa dei trattamenti attuali che limitano l'evoluzione della malattia.

Trattamento di base 

La terapia di base dovrebbe essere iniziata il più presto possibile per trattare l'infiammazione a lungo termine e quindi evitare o limitare il numero di articolazioni danneggiate.

Tra le terapie di base convenzionali per la poliartrite reumatoide, l'immunosoppressore metotrexate (Novatrex®, Metoject®) è il trattamento di riferimento (cioè abbassa le difese immunitarie del corpo) prescritto come trattamento di prima linea. Viene somministrato una volta alla settimana per via orale, per via intramuscolare o sottocutanea. Se il metotrexate è controindicato o ha effetti avversi, possono essere prescritti leflunomide (Arava®) o sulfasalazina (Salazopyrin®).

Altri trattamenti di base, ma usati molto più raramente, includono l'idrossiclorochina (Plaquenil®, un antimalarico sintetico che richiede un monitoraggio cardiaco e oculare) o l'azatioprina (Imurel®).

Negli ultimi vent'anni, nuovi trattamenti di base sono stati utilizzati in caso di risposta inadeguata ai trattamenti di base convenzionali: si tratta di bioterapie (trattamenti che utilizzano organismi viventi o sostanze derivate da questi organismi). Questi includono le anticitochine (anti-TNFα e anti-IL-6) e le bioterapie cellulari (azione sui linfociti T o B). Più recentemente, piccole molecole sintetiche chiamate anti-JAK/STAT come baricitinib (Olumiant®) e tofacitinib (Xeljanz®) possono essere offerte allo stesso modo delle bioterapie. Alcuni biosimilari (in particolare per i farmaci anti-TNFα come Idacio®, Hulio® e Benepali®, e i farmaci anti-CD20 come Remsima® e Inflectra®) sono anche disponibili.

Le bioterapie anti-TNFα consistono principalmente in infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®), golimumab (Simponi®), etanercept (Enbrel®) e certolizumab (Cimzia®). Vengono utilizzate sempre più spesso all'inizio del ciclo della malattia, nonostante il loro costo elevato. La loro combinazione con il metotrexate è raccomandata e il loro effetto è rapido. Gli anticorpi neutralizzanti (come gli anti-infliximab) sono comuni, ma più del 70% dei pazienti risponde. Tuttavia, ci sono vari effetti collaterali, tra cui l'aumento del rischio di infezioni e il lupus indotto. Il monitoraggio clinico, biologico e radiologico è quindi necessario. La fuga terapeutica (assuefazione dell'organismo a un trattamento) può anche verificarsi quando si usa una bioterapia e richiedere un cambio di molecola.

Oltre agli anti-TNF esistono altri trattamenti biologici mirati, come gli anticorpi anti-CD20 con rituximab (Mabthera®), gli anticorpi anti-CD28 con abatacept (Orencia®), gli inibitori del recettore dell'interleuchina-1 con anakinra (Kineret®), e gli inibitori del recettore dell'interleuchina-6 con tocilizumab (Roactemra®) o sarilumab (Kevzara®). Controindicazioni comuni a tutti questi trattamenti sono l'infezione attiva e i vaccini vivi attenuati.

Infine, tra le terapie sintetiche mirate, gli inibitori JAK, tra cui baricitinib (Olumiant®) e tofacitinib (Xeljanz®), sono indicati nelle forme di PR refrattarie ai farmaci anti-TNFa.

>>> Da leggere il nostro articolo “Cos’è una bioterapia? Speciale malattie infiammatorie” <<<

Convivere con la poliartritre reumatoide

Monitoraggio dell'attività della PR fino al controllo della malattia

Un monitoraggio regolare da parte del medico curante e del reumatologo è necessario per una gestione ottimale della poliartrite reumatoide. Così, un controllo deve essere effettuato ogni 3 a 6 mesi quando la malattia è stabilizzata e ogni mese in caso di ricaduta progressiva o di modifica del trattamento di base. Occasionalmente, l'osservazione degli effetti collaterali e i risultati degli esami biologici (ematologici, renali, epatici) permettono di adattare i trattamenti a ciascun paziente. 

Inoltre, una valutazione della progressione del danno articolare, tramite esami radiologici, deve essere effettuata ogni 6 mesi per il primo anno, poi almeno ogni anno per i primi 3-5 anni e in caso di cambiamento di trattamento. Infine, 5 anni dopo la diagnosi della PR, lo sviluppo della malattia può essere valutato a intervalli più lunghi.

Inoltre, l'impatto funzionale della disabilità (compiti quotidiani, trasporto, studi, lavoro) può essere valutato almeno una volta all'anno.

Anche altri fattori di rischio cardiovascolare devono essere studiati e corretti: cessazione del fumo, abbassamento dei livelli di colesterolo, abbassamento della pressione sanguigna, bilanciamento del diabete, perdita di peso se obesità e riduzione graduale della terapia corticosteroidea se necessario.

Educazione terapeutica del paziente

Il trattamento della poliartrite reumatoide è multidisciplinare: medico generico, reumatologo, fisioterapista, terapista occupazionale, chiropodista ed eventualmente follow-up psicologico da parte di uno psichiatra o psicologo.

Tutti questi professionisti della salute partecipano all'educazione terapeutica del paziente e gli permettono di acquisire una buona conoscenza della sua malattia e dei suoi trattamenti (medicinali e non). Questo permette loro di anticipare la comparsa di nuovi attacchi (nuove crisi infiammatorie dolorose) e di prevenire e agire sugli effetti indesiderati dei trattamenti.

Infine, al di là dei trattamenti, le cure non mediche aiutano anche le persone a vivere meglio con la loro malattia: migliorare il loro spazio vitale e imparare i gesti da adottare per prevenire le deformazioni articolari con l'aiuto di un terapista occupazionale e quindi essere in grado di svolgere più compiti da soli, farsi consigliare dal chiropodista di indossare scarpe adattate, seguire sedute di balneoterapia per alleviare il dolore e la rigidità e migliorare così la capacità di muoversi, ecc

Per migliorare lo scambio con il medico e il suo trattamento, è anche possibile annotare in un quaderno la data di comparsa degli attacchi, la loro durata e la loro intensità dolorosa, così come l'assunzione di trattamenti e la loro efficacia o meno. 

I centri per la disabilità sono anche disponibili per informare, sostenere e consigliare le persone con PR e le loro famiglie.

Inoltre, l'attività fisica (evitando di stressare le articolazioni colpite durante i flare-up infiammatori) dovrebbe essere considerata come un complemento al trattamento con i farmaci. Queste attività aiutano a ridurre la fatica, lo stress e l'ansia, e promuovono il mantenimento delle ossa (riducendo il rischio di osteoporosi) e delle articolazioni, aumentano la capacità muscolare e riducono i fattori di rischio cardiovascolare. Le dosi di farmaci antinfiammatori e corticosteroidi necessari possono anche essere ridotte praticando attività fisica.

È importante adattare l'attività fisica alla condizione delle articolazioni (il nuoto è particolarmente adatto per rilassare le articolazioni, ma anche il ciclismo e le passeggiate sono utili) ed evitare di portare carichi pesanti.

Infine, una dieta equilibrata aiuta a mantenere una buona salute e a ridurre la progressione della malattia. Bisogna stare particolarmente attenti con i corticosteroidi: alleviano il dolore e l'infiammazione ma favoriscono la distruzione delle ossa, il riassorbimento del sodio, un assorbimento più scarso delle proteine e un maggiore immagazzinamento di zuccheri e grassi, portando all'aumento di peso. Così, si raccomanda una dieta ricca di calcio (latticini: latte, yogurt, formaggio), proteine (carne, pesce, uova), a basso contenuto di sale, zuccheri e grassi. Bisogna fare attenzione alle diete che escludono certi alimenti e che possono portare a carenze.

Vita professionale e poliartrite reumatoide

La poliartrite reumatoide può avere un impatto sulla vita lavorativa. È consigliabile discuterne con il team medico, e in particolare con il medico curante, per valutare la capacità della persona di svolgere i compiti richiesti dalla sua professione ed eventualmente adattare il posto di lavoro. 

Il reumatologo può informare e descrivere in una lettera al medico del lavoro le diverse articolazioni colpite, l'intensità del dolore e della fatica, così come i diversi trattamenti prescritti.

Infine, un'interruzione del lavoro può essere emessa dal medico curante. Durante una visita sul posto di lavoro, il medico del lavoro deve valutare la capacità del paziente di svolgere il lavoro, pianificare le sistemazioni e anche considerare una riclassificazione professionale, se necessario.

Gravidanza e poliartrite reumatoide

È importante notare che alcuni trattamenti per la poliartrite reumatoide sono controindicati durante la gravidanza o l'allattamento (metotrexate, leflunomide e inibitori JAK). In effetti, possono essere tossici e causare malformazioni nel feto (effetto teratogeno). Per questo motivo, una contraccezione efficace è obbligatoria per le donne in età fertile che si sottopongono al trattamento per la PR. 

Tuttavia, dopo aver preso un appuntamento con il medico e aver interrotto il trattamento per la PR (prima di interrompere la contraccezione), è possibile considerare la gravidanza. È anche abbastanza comune osservare una diminuzione dei segni infiammatori e la remissione della PR nelle donne incinte. 

Infine, la poliartrite reumatoide non è considerata una malattia ereditaria: il rischio di trasmissione al proprio figlio è molto basso.

In conclusione, la poliartrite reumatoide è un reumatismo infiammatorio cronico che può colpire molte articolazioni ma anche altri organi e portare a qualche disabilità. Ma ci sono molti trattamenti e una gestione multifattoriale che possono ottimizzare la sua evoluzione.

Fonti: 

• Société Française de Rhumatologie (SFR)
• ANDAR
• https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/polyarthrite-rhumatoide
• https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/argumentaire_pr_non_med_071018.pdf
• https://has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/gm_polyarthrite_web.pdf
• https://www.has-sante.fr/jcms/c_1759062/fr/neoral-sandimmun-traitements-de-fond-non-biologiques-de-la-polyarthrite-rhumatoide-hors-methotrexate-et-leflunomide
• https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2009-07/gp_ald_polyarthrite_.pdf

Pubblicata il 27 giu 2017 • Aggiornato il 19 mar 2021