Porpora trombotica trombocitopenica (TTP) refrattaria: quali sono le sue specificità?

Definizione di porpora trombotica trombocitopenica (TTP)  

La porpora trombotica trombocitopenica è una rara malattia ematica caratterizzata dall'assenza di una proteina, chiamata ADAMTS13, necessaria per la regolare coagulazione del sangue. Questa carenza porta a una diminuzione del numero di piastrine nel flusso sanguigno, favorendo la formazione di piccoli grumi di piastrine, che creano coaguli chiamati microtrombi.  

È una malattia che si presenta sotto forma di "attacchi", che dipendono principalmente dal livello della proteina ADAMTS13 nel sangue. Quando il livello della proteina ADAMTS13 risulta superiore alla cosiddetta "soglia protettiva", la malattia è in una fase di stasi o di remissione. Un calo del livello di ADAMTS13 può portare ad attacchi, detti anche ricadute o episodi. 

I sintomi che preannunciano queste ricadute possono essere diversi; il più frequente è la comparsa di piccole macchie rosse o violacee sulla pelle, delle dimensioni di una capocchia di spillo (dette petecchie), che si evolvono fino a diventare ecchimosi violacee più estese (porpora). Esse indicano la presenza di un'emorragia sotto la pelle. Questi sintomi caratteristici sono spesso associati ad anemia, pallore e affaticamento, nonché a problemi cardiovascolari, neurologici e gastrointestinali dovuti alla diffusione dei microtrombi nell'organismo. Gli episodi di TTP sono spesso emergenze che mettono in pericolo la vita del paziente, e devono essere gestiti tempestivamente da un team di specialisti. 

La malattia può essere determinata da due cause diverse:

• La TTP congenita (cTTP) è causata da un difetto genetico che non consente la produzione della proteina. Il trattamento standard per la cTTP si basa sull'infusione di plasma per fornire all'organismo la proteina di cui è carente. 
•  La TTP acquisita o immunologica (iTTP) è una malattia autoimmune causata dalla sintesi da parte dell'organismo di anticorpi anti-ADAMTS13. Il trattamento standard per l'iTTP consiste nel combinare lo scambio di plasma (o plasmaferesi) e farmaci corticosteroidi per distruggere gli anticorpi che causano la malattia.  

La prognosi di questa malattia è migliorata notevolmente negli ultimi anni, a patto che venga tenuta sotto stretto controllo medico. I

trattamenti standard sono generalmente efficaci nel trattare gli attacchi. Tuttavia, alcune forme della malattia, in particolare nel caso della iTTP, non mostrano alcun miglioramento dei sintomi clinici dopo l'assunzione dei trattamenti prescritti, noti come "trattamenti di prima linea", e questa patologia è chiamata TTP refrattaria.  

Specificità della porpora trombotica trombocitopenica (TTP) refrattaria 

La porpora trombotica trombocitopenica (TTP) è detta refrattaria se, nel caso di un attacco, non si verifica un miglioramento dei sintomi o un aumento dei livelli di piastrine nel sangue dopo 4-7 giorni di terapia standard di scambio di plasma. La patologia può anche essere definita come un peggioramento dei sintomi nonostante la prosecuzione del trattamento nello stesso periodo di tempo.  

Gli episodi refrattari riguarderebbero tra il 10 e il 40% dei pazienti. Inoltre, sono stati identificati dei fattori di rischio per lo sviluppo di queste forme refrattarie: l'età e la presenza di sintomi cardiologici a momento della diagnosi. 

In effetti, i pazienti di età superiore ai 60 anni sono più a rischio di sviluppare queste forme refrattarie. 

Anche i sintomi cardiologici al momento della diagnosi, come ad esempio il dolore toracico e/o le alterazioni del ritmo cardiaco, sono ritenuti fattori che possono causare le forme persistenti della malattia.  

La TTP refrattaria è quindi una forma persistente dell’attacco, nella quale il paziente non risponde ai trattamenti di prima linea. L'obiettivo dei medici all'insorgere di questi attacchi è quello di far aumentare il più rapidamente possibile i livelli di piastrine e di ADAMTS13 nel sangue, per evitare complicazioni come danni neurologici o cardiaci, o addirittura il coma.  

La gestione di questi particolari episodi è quindi ampiamente discussa dagli specialisti e richiede un'attenzione particolare da parte dell'équipe sanitaria, che individua i protocolli di assistenza caso per caso, a seconda del paziente. Il protocollo può includere: 

• Immunosoppressori (rituximab, caplacizumab): questi trattamenti mirano a sopprimere una o più funzioni del sistema immunitario, e hanno la capacità di limitare i suoi effetti sull'organismo. Sono spesso utilizzati in aggiunta allo scambio di plasma se quest'ultimo non è sufficiente per garantire il recupero o se il paziente non risponde bene ai corticosteroidi. 
• Un aumento del numero di scambi plasmatici: è possibile effettuare lo scambio plasmatico due volte al giorno anziché solo una. 
• Splenectomia: è un intervento chirurgico che rimuove la milza, uno degli organi del sistema immunitario. La milza è responsabile dell'immunità delle cellule del sangue e della loro regolazione. La milza è anche il luogo in cui si formano alcuni anticorpi. Questo intervento viene eseguito al termine di un protocollo, spesso quando i corticosteroidi e gli immunosoppressori non sono abbastanza efficaci per migliorare la salute del paziente e alleviare gli effetti della crisi. 
• Immunomodulatori: si tratta di trattamenti che influenzano la regolazione del sistema immunitario, come la vincristina o la ciclofosfamide. Questi farmaci sono stati storicamente tra i primi trattamenti di provata efficacia per la TTP e sono stati sostituiti da altri nel corso del tempo. Tuttavia, possono ancora essere utilizzati se altri tipi di terapia non funzionano. 
• Immunoadsorbimento: riservata al trattamento di ultima istanza delle forme più gravi della patologia, questa tecnica consente di filtrare il plasma del paziente per estrarre alcuni elementi dal sistema immunitario. Si tratta di un protocollo invasivo e ad oggi sono stati condotti pochi studi su questo tipo di terapia. Tuttavia, è ancora menzionata nelle raccomandazioni di gestione di alcuni Paesi.

Gli ultimi studi in questo ambito dimostrano che i trattamenti più promettenti nella gestione delle forme refrattarie sarebbero la combinazione di plasmaferesi e l'uso di immunosoppressori. Tuttavia, la ricerca è ancora in corso e la comunità scientifica sta cercando di ridurre l’incidenza di queste forme persistenti per migliorare la gestione e la qualità di vita dei pazienti.  

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