Covid-19 e diabete, pandemie interconnesse?

Il diabete aumenta il rischio di infezione da Covid-19?

Situazione attuale

Il diabete è una comorbilità frequentemente associata a Covid-19. Indipendentemente dal tipo di diabete (I o II), non esistono studi reali che confrontino direttamente l'eccesso di rischio di infezione di un diabetico rispetto a un non diabetico. In effetti, alcuni studi confrontano la gravità della forma di Covid-19 associata al diabete, ma non attribuiscono ai diabetici un rischio eccessivo di infezione da Covid-19 di qualsiasi tipo (asintomatico, benigno, severo o grave).

Il diabete aumenta il rischio di progressione verso una forma grave?

Dall'aprile 2020, la ricerca è andata avanti e molti studi hanno confermato l'esistenza di un rischio più elevato di complicazioni nei diabetici, di cui abbiamo parlato nell'articolo Carenity "Coronavirus e diabete".

Un'ampia meta-analisi internazionale riporta le co-morbilità riscontrate al momento del ricovero in 14.558 casi ospedalizzati +/- gravi:

Figura 1. Comorbidità associate al Covid-19 secondo una meta-analisi internazionale (Singh AK et al. Diabetes Obes Metab. 2020)

Al primo posto, i pazienti infettati da Sars-Cov-2 sono soggetti ad ipertensione arteriosa, al secondo posto il diabete e al terzo posto l'anamnesi cardiovascolare.

Il rischio di progressione verso una forma grave in questi pazienti è stato aumentato di :

1) +286% nei pazienti con insufficienza renale cronica; 

2) +155% nei pazienti con una storia di malattie cardiovascolari; 

3) +66% nei pazienti con ipertensione arteriosa; 

4) +11% nei pazienti con diabete.

Fonte: Singh AK et al. Diabetes Obes Metab. 2020

È chiaro che il terreno metabolico cardio è un importante fattore di rischio di aggravamento. Va notato che gli studi sul diabete associato al Covid-19 spesso si riferiscono al rischio di progressione verso una forma grave o grave piuttosto che al semplice rischio di infezione.

In effetti, non vi è alcuna relazione tra la presenza del diabete e il rischio di infezione da Covid-19. A priori, se consideriamo i non diabetici e i diabetici, tenendo conto dell'età, la proporzione di forme gravi è vicina. D'altra parte, all'interno di una popolazione di soli diabetici, la proporzione di forme gravi è superiore a quella delle forme lievi di Covid-19. Essere infettati da Covid-19 in presenza di diabete preesistente significherebbe avere il doppio delle probabilità di progredire verso una forma grave. Gli scienziati osservano che nei pazienti (Covid-19 +), più gravi sono i sintomi clinici, più è probabile che abbiano il diabete. Questo dimostra che il diabete peggiora l'infezione.

Figura 2. Titolo : Prevalenza di casi gravi vs. non gravi in pazienti con diabete

Fonte: studio Singh AK et al. Diabetes Obes Metab. 2020

Iperglicemia iniziale: un predittore di forma grave?

L'iperglicemia iniziale si riferisce a livelli anormalmente elevati di glucosio o di zucchero al momento del ricovero in ospedale o a digiuno. È stato dimostrato in diversi studi che è un fattore di rischio predittivo indipendente per gravi iperglicemie e persino un fattore di mortalità.

Uno studio italiano "Pisa Covis-19, Coppelli A et al. Cura del diabete. 2020" ha confrontato i pazienti infettati da Sars-Cov-2 secondo i loro livelli di zucchero nel sangue. Lo studio era monocentrico e comprendeva 271 pazienti dal 20 marzo al 30 aprile 2020.

Questi 271 pazienti sono stati divisi in 3 gruppi:

• pazienti con glicemia normale a digiuno,
• noti diabetici +/- bilanciati,
• pazienti senza diabete conosciuto ma con iperglicemia a digiuno. 

In questo caso, il limite superiore della glicemia normale è fissato a 1,40 g/L, il che significa che un paziente è considerato iperglicemico se la sua glicemia supera 1,40 g/L. Lo studio mostra una differenza significativa nella mortalità secondo l'iperglicemia iniziale "a stomaco vuoto", cioè al di sopra di una glicemia di 1,40g/L, c'è infatti un rischio eccessivo di sviluppare una forma grave, o addirittura un rischio eccessivo di mortalità.

Nel gruppo di pazienti senza diabete noto, l'origine dell'iperglicemia deve essere accertata. Ci sono diversi tipi di iperglicemia al di fuori del diabete: per esempio ci sono iperglicemia indotta da stress, iperglicemia reattiva, ma a volte il diabete sconosciuto può essere rivelato con Covid-19 dalla resistenza all'insulina.

Viene avanzata un'ipotesi: questo articolo suggerisce l'esistenza di un effetto protettivo diretto di alcuni farmaci antidiabetici orali (OAD) sulla gravità dell'infezione, ma questo resta da verificare.

Uno studio cinese va in questa direzione e attribuisce all'iperglicemia iniziale un carattere predittivo. In questo studio, i ricercatori hanno incluso solo i pazienti con iperglicemia iniziale: sono stati separati in 3 gruppi in base ai loro livelli di zucchero nel sangue "a digiuno".

A priori, nessun paziente avrebbe un diabete noto. Qui, l'iperglicemia è da 1,26 g/L, la soglia di definizione del diabete in senso stretto. Lo studio rivela che tra quelli con iperglicemia a digiuno, il 56% ha un esito fatale dalla loro infezione da SARS COV-2. In questo senso, l'iperglicemia a "digiuno" sarebbe un fattore di rischio indipendente per la mortalità.

Come identificare i fattori predittivi nei diabetici?

Il presunto effetto protettivo dei farmaci antidiabetici orali è stato evocato da diversi studi. In uno studio newyorkese, si trattava di studiare la mortalità dei pazienti diabetici (tipo 2) affetti da Sars-Cov-2, secondo il loro trattamento antidiabetico (terapia insulinica o farmaci antidiabetici orali). Lo studio ha coinvolto 1279 pazienti dall'11 marzo al 7 maggio 2020.

Tra loro c'erano :

• pazienti che assumono farmaci antidiabetici orali (ADO),
• pazienti in terapia insulinica,
• pazienti in trattamento misto antidiabetico (insulina + ADO).

I risultati mostrano che i pazienti in terapia insulinica hanno un rischio maggiore di mortalità mentre quelli in terapia antidiabetica (ADO) hanno un rischio minore. I pazienti in terapia antidiabetica mista (insulina + ADO) hanno un rischio intermedio.

L'insulina non è implicata nell'aumento del rischio di mortalità. Come promemoria, l'insulina è un ormone naturale che viene continuamente secreto in individui sani e regola, tra le altre cose, i livelli di glucosio nel sangue.

In questo studio newyorkese, ciò che potrebbe spiegare il fatto che i pazienti sotto insulina sono più a rischio di mortalità sarebbe che questo è un profilo di pazienti a rischio. Infatti, la terapia insulinica nei diabetici di tipo 2 è raccomandata come ultima linea di trattamento dopo la resistenza ai farmaci antidiabetici orali di prima linea.

Di conseguenza, i risultati potrebbero essere spiegati dall'esistenza di un quadro clinico più complicato fin dall'inizio nei pazienti sotto insulina. Questi pazienti tenderebbero ad essere soggetti a più co-morbidità e complicazioni rispetto ad altri, a causa del loro diabete ad insorgenza precoce. Tuttavia, l'ipotesi di un ruolo protettivo per gli ADO non può essere esclusa, ma resta da provare.

Il diabete, quale responsabilità nell'alterazione del sistema immunitario?

L'esistenza di fondo del diabete di tipo 1 o 2 sembra compromettere il funzionamento del sistema immunitario.

In effetti, nel 2003 era stato dimostrato che il diabete era associato a un eccesso di rischio di SARS (causata dal Sars-CoV-1): i pazienti con diabete avevano tre volte più probabilità di sviluppare una forma grave in quel momento. Inoltre, nel 2009, il diabete è stato direttamente collegato al rischio di una forma grave di influenza H1N1 e ha aumentato da 3 a 4 volte il rischio per un paziente di andare in terapia intensiva.

Bisogna capire che un diabetico non ha un rischio maggiore di essere infettato (contrariamente a quanto abbiamo sentito durante questa crisi) ma che questo rischio si moltiplica, per un diabetico con Sars-Cov-2, di avere una forma grave.

In effetti, la suscettibilità dei diabetici alle infezioni è "da tempo conosciuta e insegnata nelle scuole di medicina". L'esposizione dei tessuti a iperglicemia cronica (diabete scarsamente controllato) esporrebbe i pazienti ad una diminuzione della risposta immunitaria, favorendo così l'installazione dell'infezione. Le cause di questo fenomeno non sono state completamente risolte, ma sono state esplorate diverse strade: un team di ricercatori ha identificato, nei pazienti con diabete di tipo 2, un deficit in particolare delle cellule immunitarie. In particolare, un sottotipo di linfociti (globuli bianchi) coinvolti nell'eliminazione degli agenti infettivi e delle cellule tumorali è sottorappresentato in questi pazienti.

Non esitate a leggere l'articolo "Coronavirus e diabete" dove troverete alcuni consigli e link utili per affrontare questa crisi sanitaria in quanto diabetico.

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