Malattia epatica grassa non alcolica e NASH: sapere tutto

Quando nel fegato si accumula una quantità di grasso non associata ad un consumo eccessivo di alcol (dal 5 al 10% del suo peso), può verificarsi nel paziente una steatosi epatica non alcolica.

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Steatosi epatica non alcolica: sapere tutto

Definizione

La NASH (per non-alcoholic steatohepatitis o steatoepatite non alcolica) si verifica quando una grande quantità di grasso si accumula nel fegato (dal 5 al 10% del peso dell'organo), senza che questo eccesso sia dovuto al consumo di alcol. Chiamata anche "malattia del fegato grasso non alcolica" o "malattia della soda", è la forma più grave della NAFLD (per non-alcoholic fatty liver disease o steatosi epatica non alcolica).

Il fegato è un organo molto importante nel corpo umano, ha più di 600 funzioni! In particolare, serve da filtro per tutte le molecole che passano attraverso l’organismo (droghe, alcol, cibo, ecc.), ma è anche responsabile dell'elaborazione dei grassi: produzione, trasformazione, trasporto e stoccaggio. Così lo zucchero viene trasformato in grasso dal fegato per essere immagazzinato come riserva. E quando le cellule di grasso presenti nel fegato superano il 5%, si parla di steatosi. Il fegato è quindi più grande e appare bianco (o lucido) all’ecografia. Il grasso diventa quindi tossico e causa lesioni che il corpo combatte con l'infiammazione. Le cellule soffrono e si gonfiano: questo è il "ballooning". La NASH è quindi definita dalla presenza di steatosi, infiammazione e quindi gonfiore (ballooning).

Un tessuto cicatriziale rigido appare sul fegato, è la "fibrosi". Se si diffonde alla maggior parte del fegato, la NASH si svilupperà in cirrosi (malattia del fegato che porta alla perdita di funzionalità dell'organo e a molteplici complicazioni), insufficienza epatica o carcinoma epatocellulare (CHC), cioè cancro al fegato. Un trapianto di fegato dovrebbe poi essere considerato se il paziente è idoneo (stato di salute, età, stadio della malattia, altre malattie coesistenti, diabete, ecc.)

Sintomi

I pazienti con NAFLD di solito non hanno sintomi, il che ritarda la diagnosi e può portare alla progressione della malattia verso la NASH. Tuttavia, alcuni pazienti si lamentano di:

  • dolore moderato o fastidio nella parte superiore destra dell'addome
  • fatica
  • perdita di appetito
  • gonfiore delle gambe
  • confusione e difficoltà di parola
  • ingiallimento degli occhi o della pelle (ittero)
  • accumulo di liquido nell'addome (ascite)

Cause e fattori di rischio

Lo stile di vita delle moderne società occidentali è coinvolto nella comparsa di NAFLD: eccesso e cibo spazzatura, lavoro sedentario e mancanza di attività fisica. Lo studio della coorte Constances dell'Inserm ha stabilito la prevalenza della steatosi non alcolica (NAFLD) in Francia al 18,2% nel 2019, ovvero 7,83 milioni di persone. La NASH rappresenterebbe dal 2 al 3% della popolazione generale. 

Ma alcune patologie hanno anche un ruolo determinante nello sviluppo della NASH. Consideriamo come fattori di rischio:

  • sovrappeso
  • obesità
  • diabete di tipo 2 (T2DM)
  • pre-diabete (un disturbo della glicemia che si traduce in un livello di zucchero nel sangue a digiuno tra 1,10 g/L e 1,25 g/L (un livello normale di zucchero nel sangue a digiuno è inferiore a 1,10 g/L))
  • la sindrome metabolica, che è la combinazione di diversi disturbi fisiologici e biochimici: sovrappeso, DT2, basso colesterolo buono, alto colesterolo cattivo, alti trigliceridi, ipertensione arteriosa

Infatti, otto pazienti obesi su 10 sono interessati (79,1%) e 6 pazienti diabetici su 10 (62,4%). Oltre all'obesità e al diabete, l'80% dei pazienti NASH soffre di dislipidemia (concentrazione troppo alta di trigliceridi e colesterolo LDL (colesterolo cattivo) nel sangue).

Infine, sono stati stabiliti altri fattori di rischio: il consumo di soda (più di una lattina al giorno), il fumo (più di 10 pacchetti all'anno) e, naturalmente, il consumo di alcol, anche con moderazione.

Diagnosi

Gli esami del sangue e l'imaging medico possono rilevare anomalie del fegato, ma non possono distinguere la NASH dalla semplice steatosi epatica. Attualmente, l'unico modo per fare una diagnosi è la biopsia epatica (PBH), che comporta il prelievo di un campione di fegato per l'analisi. Visti i rischi e i costi di questo test invasivo, sono generalmente preferite le persone con alcuni fattori di rischio: età superiore ai 45 anni, obesità, diabete di tipo 2 e rapporto ASAT/ALAT superiore a 1 (i due tipi di enzimi presenti nel fegato).

Inoltre, i marcatori biologici e il fibroscan (una tecnica per determinare l'elasticità e la durezza del fegato tramite vibrazione) sono due approcci innovativi ancora in fase di valutazione per confermare la diagnosi di NASH.

I pazienti NASH di Carenity hanno aspettato in media più di cinque anni per una diagnosi! Secondo il nostro studio, il 70% dei pazienti avrebbe adattato la sua dieta e il 60% avrebbe praticato sport se avesse saputo prima della sua malattia e avesse avuto più conoscenze in merito. La maggior parte dei pazienti (72%) non conosceva la malattia prima della diagnosi, e il 22% non sapeva cosa fosse.

>> Scoprite il nostro studio sulla diagnosi di NASH raccontato dai membri di Carenity 

Da leggere la testimonianza di Anna, un membro di Carenity in Italia, che ha lottato per molti anni prima di ottenere una diagnosi:

“La Nash invece è stata un fulmine al ciel sereno, perché prima di allora tutti i medici mi avevano fatto intendere che soffrissi soltanto di fegato grasso e che la situazione fosse reversibile con un bel po' di impegno. La Nash invece è un'infiammazione cronica del fegato, pertanto è una malattia che può avere le sue degenerazioni.”

Trattamenti

Opzioni con farmaci

Al momento non esiste un trattamento specifico per la NASH. Il trattamento consiste principalmente nella modifica dello stile di vita (dieta, attività fisica). I farmaci prescritti trattano i sintomi prendendo di mira l'obesità, il diabete, l'ipertensione arteriosa e le dislipidemie:

  • statine come ATORVASTATIN per abbassare il colesterolo e i trigliceridi
  • fibrati come il FENOFIBRATE per abbassare i trigliceridi
  • METFORMINA per abbassare la glicemia
  • farmaci antipertensivi come LOSARTAN
  • anti-TNFα per ridurre l'infiammazione
  • ADIPONECTIN che ha un'azione anti-lipogenica

Ci sono anche trattamenti con un obiettivo più specifico:

  • ARAMCHOL (Galmed) o VICTOZA che mirano alla steatosi epatica (NAFLD)
  • ELAFIBRANOR (Genfit), un nuovo trattamento che mira all'infiammazione e al “ballooning epatocellulare”, che spera di ricevere un'indicazione nella NASH nel 2020
  • TOBIRA, GALECTIN o ancora CONATUS che mirano alla fibrosi avanzata e alla cirrosi

Opzioni senza farmaci

La modifica della dieta è fortemente raccomandata per i pazienti NASH. Per coloro che sono in sovrappeso o obesi, l'obiettivo è di perdere dal 7 al 10% del peso corporeo. In generale, le abitudini alimentari dovrebbero essere cambiate:

  • restrizione dell'apporto calorico
  • riduzione del consumo di acidi grassi saturi (carne, burro, latticini, ecc.) a favore di acidi grassi mono- e polinsaturi (oli vegetali, pesce grasso, semi oleosi, ecc.)
  • aumento del consumo di fibre, soprattutto fibre solubili (frutta e verdura, cereali integrali, ecc.)
  • consumo molto limitato o nullo di soda, cibi ultra-lavorati, cibi carboidrati-lipidi e alcol (da interrompere in caso di fibrosi grave o cirrosi)

Va notato che il consumo di caffè sembra avere un impatto piuttosto positivo sulla steatosi epatica e non dovrebbe essere limitato (tuttavia si raccomanda di non superare le sei tazze di caffè al giorno). Infine, le diete non personalizzate e i prodotti per la perdita di peso non sono raccomandati perché hanno uno scarso rapporto beneficio/rischio e sono accompagnati da una ripresa del peso quando il trattamento viene interrotto.

È essenziale essere ben seguiti da un nutrizionista, ma si raccomanda anche un sostegno psicologico, soprattutto se il paziente soffre di disturbi alimentari (dipendenza dallo zucchero, dal sale, bulimia, compensazione della mancanza o dello stress con il cibo...).

Infine, l'attività fisica regolare e adattata è essenziale e complementare alla modifica della dieta. I pazienti sono incoraggiati a fare da due a quattro ore di esercizio alla settimana, divise in tre o cinque sessioni. L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda almeno 150 minuti di attività moderata o 75 minuti di attività intensa ogni settimana. Per esempio: camminare o fare giardinaggio per una bassa attività; nuoto, corsa lenta o yoga per un'attività moderata; e tennis, ciclismo o corsa veloce per un'attività elevata. Anche l'esercizio di resistenza è efficace. Per combattere la sedentarietà, è importante che questi sforzi diventino una vera abitudine per il paziente. Pertanto, è importante scegliere un'attività che vi piace.

La chirurgia

Nelle fasi più avanzate della malattia, specialmente nei casi di cirrosi scompensata e/o cancro, l'unica opzione rimasta può essere il trapianto epatico. Purtroppo, non tutti i pazienti sono eleggibili per un trapianto di fegato, le liste d'attesa sono lunghe a causa della mancanza di organi e l'operazione rimane rischiosa. L'Agenzia di biomedicina assegna i trapianti in base al punteggio del fegato del paziente. Questo tiene conto del tipo di indicazione, della gravità della condizione (indicatore MELD in caso di cirrosi, punteggio Alfa-fetoproteina per l'epatocarcinoma), del tempo di attesa (per l'epatocarcinoma) e della distanza tra il sito di raccolta e quello di trapianto. Inoltre, dopo un trapianto, il trattamento immunosoppressivo è necessario per tutta la vita per prevenire il rigetto tardivo. Questo riduce le difese del corpo contro le infezioni e aumenta i rischi cardiovascolari. Inoltre non è sempre ben supportato dal rene. Uno stile di vita sano è quindi essenziale.

Sebbene la chirurgia bariatrica sia considerata il trattamento più radicale ed efficace per ottenere una perdita di peso significativa e duratura nei pazienti morbosamente obesi, il suo impatto diretto sulla NASH non è ancora stato dimostrato.

La ricerca

La ricerca di nuovi farmaci è attualmente molto attiva nel campo della steatosi epatica. Questo è tanto più vero in quanto la popolazione sedentaria sta aumentando il numero di casi. Tra i potenziali farmaci, l'acido obeticolico (agonista del Farnesoid X Receptor), l'elafibranor (doppio agonista del Peroxisome proliferator-activated receptor PPAR alpha e PPAR delta), il cenicriviroc (antagonista del C-C chemokine receptor type 2 CCR2 e CCR5) e il selonsertib (inibitore dell'apoptosi signal-regulating kinase 1) sono attualmente oggetto di studi terapeutici internazionali.

I dati della ricerca hanno dimostrato che l'effettiva modalità d'azione dell'OCA (INTERCEPT) non è ben stabilita nella comunità scientifica. Alcuni studi mostrano un'efficacia sulla steatosi e la fibrosi, ma nessun effetto sul ballooning e l'infiammazione. Tuttavia, altri studi non mostrano alcun effetto significativo né sulla fibrosi né sulla NASH. L'OCA, come l'elafibranor, potrebbe quindi rientrare nella categoria di quelli che mirano alla NASH, ma i suoi scarsi risultati sul ballooning e infiammazione ne fanno un caso speciale da seguire attentamente.

La modulazione del microbiota intestinale (i microrganismi che vivono nell'intestino) con prebiotici, probiotici, simbiotici, antibiotici, e anche il trapianto fecale sono anche in fase di studio.

La ricerca per lo sviluppo di una tecnica diagnostica con biomarcatore è in corso. Questa tecnica cambierebbe notevolmente il tasso di screening predittivo della malattia perché si basa sull'uso di un biomarcatore che è un indicatore di processi biologici normali o patologici misurati e valutati oggettivamente. Nel caso della NASH, la misurazione verrebbe fatta con un semplice esame del sangue.

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